Traumatismo craniano associado a maus-tratos: o que todo pediatra precisa saber
O traumatismo craniano por maus-tratos (THI-CM) é uma das principais causas de mortalidade em casos de violência contra crianças. Muitas vezes silencioso, sem sinais externos óbvios, esse tipo de lesão é frequentemente subdiagnosticado — e, quando passa despercebido, abre caminho para danos neurológicos irreversíveis ou até morte.
Em 2024, a Canadian Paediatric Society publicou um documento robusto e detalhado sobre a abordagem médica nesses casos, trazendo diretrizes práticas que todo pediatra precisa conhecer.
Por que isso importa tanto?
O THI-CM ocorre, na maioria das vezes, em bebês e crianças pequenas.
As lesões podem ocorrer por impacto direto (quedas, pancadas) ou por forças inerciais (sacudir, efeito chicote).
O grande problema? Muitas vezes não há sinais externos visíveis. Nem hematoma. Nem fratura. Nem relato de trauma.
Quando suspeitar?
O documento apresenta uma lista de sinais de alerta (“red flags”) que todo clínico deve memorizar:
História suspeita:
Ausência total de relato de trauma.
História incompatível com o quadro ou com o desenvolvimento da criança.
Atraso injustificado na busca por atendimento.
Descrições vagas, incoerentes ou conflitantes.
Achados clínicos e radiológicos:
Hematomas subdurais, especialmente se múltiplos ou em locais incomuns.
Hemorragias retinianas, principalmente bilaterais e extensas.
Edema cerebral sem causa bem definida.
Fraturas de costelas, especialmente posteriores.
Fraturas metafisárias (clássicas em maus-tratos).
Combinação de fratura de crânio com lesão intracraniana sem mecanismo plausível.
Atenção aos sintomas inespecíficos!
O THI-CM pode se apresentar de forma muito sutil. Fique atento a:
Vômitos sem causa clara.
Letargia ou irritabilidade fora do habitual.
Fontanela abaulada.
Alteração no nível de consciência.
Convulsões (inclusive crises subclínicas detectáveis apenas com EEG contínuo).
Episódios de apneia ou colapso súbito.
O exame físico pode ser absolutamente normal.
Isso NÃO exclui a possibilidade de uma lesão grave!
Como conduzir a investigação?
✔️ Exames de imagem:
Tomografia de crânio: exame de primeira linha na fase aguda.
Ressonância magnética: útil para avaliar lesões mais antigas, hipóxia, lesões cervicais ou esclarecer dúvidas da TC.
Ultrassom transfontanelar: NÃO é recomendado isoladamente devido à baixa sensibilidade.
Ressonância da coluna: indicada quando há hemorragia intracraniana ou suspeita de lesões cervicais.
✔️ Exames complementares obrigatórios:
Hemograma completo.
Coagulograma ampliado (INR, PTT, fibrinogênio, fatores VIII, IX, XIII, estudos de von Willebrand).
Função hepática, lipase e amilase (screening para lesões abdominais ocultas).
Triagem metabólica se houver indicação.
✔️ Avaliação oftalmológica:
Realizar em até 72 horas para detecção de hemorragias retinianas, que podem desaparecer rapidamente.
✔️ Pesquisa de outras lesões:
Esqueleto: realizar pesquisa radiológica completa de esqueleto (skeletal survey) em crianças menores de 2 anos.
Abdome: tomografia se houver elevação de enzimas ou hematomas.
Documentação precisa salva vidas — e protege você.
Anote exatamente o que foi dito, sem interpretações.
Documente sinais físicos com descrição minuciosa, incluindo fotos, se possível.
Inclua hipóteses diferenciais, raciocínio clínico e indicação expressa de que há suspeita fundada de maus-tratos.
Quem acionar:
Serviço social hospitalar.
Conselho tutelar.
Ministério Público (dependendo do país e da legislação local).
Equipes de proteção à criança e adolescente.
A comunicação não é opcional. É dever legal e ético.
Resumo prático para não esquecer:
O termo correto hoje é “Traumatismo craniano associado a maus-tratos (THI-CM)”, não mais “síndrome do bebê sacudido”.
Sintomas podem ser extremamente sutis.
O exame físico normal NÃO exclui THI-CM.
Tenha baixa tolerância para subestimar sinais em bebês e crianças pequenas.
Documente. Informe. Proteja.
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